La diffusione delle diagnosi di DSA e ADHD: punti deboli e rischi di iper-diagnosi

Negli ultimi anni, sono aumentate esponenzialmente le diagnosi di Disturbi Specifici dell'Apprendimento (DSA) e Disturbi dell'Attenzione (ADHD).

I Disturbi dell’apprendimento vengono in genere diagnosticati in età evolutiva, a partire da difficoltà nella letto-scrittura o nel calcolo, e includono quadri come Dislessia, Discalculia, Disgrafia. Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e di Iperattività riguarda la difficoltà a mantenere l’attenzione per periodi prolungati di tempo o a regolare i propri livelli di attività o di impulsività.

Mentre queste diagnosi possono essere utili per identificare e supportare le persone che effettivamente presentano un deficit nell'apprendimento o nella regolazione dell’attenzione, è importante anche considerare i punti deboli di tali diagnosi e i rischi di una possibile iper-diagnosi.

La diffusione delle diagnosi di DSA e ADHD ci obbliga a interrogarci criticamente sul processo diagnostico

In questo articolo, esploreremo criticamente il processo diagnostico alla base della diffusione di DSA e ADHD, mettendo in luce i punti deboli e i rischi associati.

1. Ambiguità delle diagnosi Le linee guida diagnostiche sono spesso caratterizzate da criteri vaghi e soggettivi, lasciando spazio a interpretazioni e valutazioni personali dell’operatore che somministra i test. Questa ambiguità può portare a una varietà di interpretazioni e diagnosi errate, aumentando il rischio di iper-diagnosi. I test somministrati per la rilevazione dei DSA, inoltre, sono spesso prove a tempo, facilmente influenzabili da variabili come la stanchezza o l’ansia da prestazione del bambino. Non bisogna sottovalutare il fatto che le valutazioni presso le ASL vengono svolte spesso dopo ore di attesa, che inevitabilmente influiscono sui tempi di reazione e sulle prestazioni cognitive del bambino. Per quanto riguarda l’ADHD, la diagnosi viene formulata a partire da questionari e colloqui strutturati con i genitori, oltre che da una breve osservazione diretta del bambino in ambiente ospedaliero o di studio privato, contesti molto diversi da quelli abituali e pertanto poco “ecologici”.

I questionari somministrati ai genitori presentano spesso item ambigui

Fare affidamento sui resoconti dei genitori è un sistema che di per sé presenta molte falle, in quanto si parte dal presupposto che i criteri di valutazione dei genitori siano accurati, mentre spesso sono soggetti a pregiudizi, idee naive, emozioni e interpretazioni soggettive (tanto che somministrando gli stessi questionari separatamente ai due genitori, non è raro ricavare profili del bambino completamente diversi). I questionari somministrati ai genitori per la diagnosi di ADHD presentano item ambigui a cui occorre dare un punteggio, come: "è disobbediente a casa" o "strilla molto" "si mette in mostra o fa il pagliaccio". Le risposte a questi item variano molto in base al significato attribuito e in base a variabili contestuali e culturali della famiglia.

2. Sovrapposizione dei sintomi I sintomi dei DSA e dell'ADHD possono sovrapporsi ad altre condizioni o essere il risultato di fattori ambientali o di stili di apprendimento diversi. Questa sovrapposizione può rendere difficile una diagnosi accurata e può portare a una confusione tra i disturbi e le normali differenze individuali. Le diagnosi prese in esame si manifestano, nella maggior parte dei casi, in comorbilità con altre condizioni psicologiche. Ad esempio un bambino depresso può presentare, come conseguenza del disturbo dell’umore, un rallentamento generale che può affliggere la lettura. Un ragazzo con disturbo d’ansia sociale potrà provare tanta paura di leggere in pubblico che la sua prestazione risulterà esitante e densa di errori. Un ragazzo con disturbo ossessivo compulsivo farà fatica a prestare attenzione in classe poiché la sua mente è invasa dai pensieri intrusivi. L’ansia spesso si manifesta sotto forma di agitazione psicomotoria, facile da confondere con l’iperattività associata all’ADHD. Spesso dunque è complesso determinare se le difficoltà di apprendimento o di attenzione costituiscono un disturbo a sé stante o piuttosto una manifestazione di un disturbo più vasto. Ciò può portare a una diagnosi eccessiva di DSA e ADHD, senza considerare altre possibili spiegazioni per i sintomi.

3. Una visione iper-razionale dell’individuo Nel sistema di valutazione dei DSA e dell’ADHD sembra non si voglia tener conto della sfera emotiva degli individui, tagliando fuori così il fattore che maggiormente influenza i nostri processi cognitivi: le emozioni. Eppure le capacità di apprendimento, proprio come il ragionamento e la memoria, sono ampiamente connesse con il cosiddetto “cervello emotivo”. Esse possono dunque facilmente essere compromesse dalla presenza di alte quote di ansia e altri problemi emotivi.

La presenza di uno stile di attaccamento insicuro o disorganizzato determina spesso la comparsa di comportamenti apparentemente iperattivi o agitati, fughe dalla relazione e difficoltà a mantenere l'attenzione. Anche i fattori di personalità incidono sui comportamenti presi in esame dai test: non esiste un confine netto tra ADHD e personalità esuberante. Il criterio solitamente è quello della compromissione del funzionamento sociale, scolastico e/o familiare, ma in realtà molte diagnosi fanno seguito al fatto che il comportamento del bambino crea problemi o disagi agli adulti che non riescono a gestirlo, più che a una vera sofferenza del bambino. Spesso i bambini molto dotati, che si annoiano a lezione perché apprendono più velocemente degli altri, tendono a manifestare comportamenti iperattivi. Troppo raramente il clinico o l’insegnante hanno tempo e modo di interrogarsi sulle cause profonde dei comportamenti rilevati meccanicamente da una tabella di scoring.

Quando il sistema limbico è attivo, inibisce le funzioni superiori come ragionamento, attenzione e memoria, influenzando le prestazioni e il comportamento

4. Un paese perfetto Pur essendo tarati su vasti campioni della popolazione scolastica, i principali test per la rilevazione dei DSA presentano un bias significativo, ossia partono dal presupposto che la qualità dell’insegnamento scolastico sia omogenea in tutto il territorio. In realtà sappiamo che non è così: sebbene i programmi ministeriali siano gli stessi, la qualità dell’insegnamento è legata a molte variabili, quali ad esempio la continuità didattica, la preparazione del docente, la numerosità della classe, ecc. Non ci sono attualmente criteri validi e attendibili per sancire se una difficoltà nel fare calcoli a mente sia dovuta a un disturbo dell’apprendimento o a fattori come un inefficace insegnamento o un’insufficiente attenzione della famiglia nel seguire la scolarizzazione del figlio.

5. Etichettatura e stigmatizzazione Ricevere una certificazione di DSA o di ADHD porta con sé un elevato rischio di etichettatura e stigmatizzazione. Sebbene negli ultimi anni siano stati fatti passi da gigante verso un’inclusione delle diversità, essere indicati come "DSA" oppure come "iperattivi" può influenzare negativamente l'autostima dell’individuo, creando un senso di inadeguatezza e limitando le aspettative nei loro confronti.

Occorre considerare il rischio di stigmatizzazione ed emarginazione sociale derivante da errate diagnosi

Inoltre, l'etichettatura può portare a un trattamento differenziale e a una discriminazione nel contesto sociale, educativo e lavorativo, o a episodi di bullismo. Le linee guida imposte alle scuole in caso di DSA e di ADHD comportano spesso l’esonero dei bambini e dei ragazzi da alcune attività. Esonero che nella maggior parte dei casi aiuta ma talvolta limita e esclude, specialmente se applicato in maniera arbitraria e poco ponderata.

6. Medicalizzazione e uso eccessivo di farmaci La diffusione delle diagnosi di DSA e ADHD ha portato a un aumento dell'uso di farmaci come il metilfenidato (Ritalin) e altri stimolanti per il trattamento dei sintomi. Sebbene in Italia le prescrizioni siano numericamente inferiori a quelle adottate da altri Paesi occidentali, occorre tenere in considerazione che l'uso eccessivo di farmaci può comportare rischi e effetti collaterali. I farmaci agiscono sull’attenzione ma non risolvono le cause sottostanti dei sintomi. Inoltre, l'approccio farmacologico può spesso essere preferito rispetto a interventi psicoeducativi e di supporto, che potrebbero essere altrettanto efficaci o più appropriati.

7. Scarsa considerazione del contesto sociale e culturale Le diagnosi di DSA e ADHD spesso non tengono conto del contesto sociale e culturale in cui una persona si trova. I criteri diagnostici sono spesso basati su standard occidentali e possono non essere adeguati per individui provenienti da diverse culture o con esperienze di apprendimento e attenzione diverse. Ciò può portare a una mancanza di comprensione e supporto adeguato per queste persone, contribuendo all'iper-diagnosi o alla mancata diagnosi. È il caso anche dei bambini bilingue, che presentano processi di apprendimento differenti rispetto agli altri, e che sono difficilmente valutabili con i test standard. Conclusioni Mentre la ricerca sta procedendo a una sempre più accurata rilevazione dei Disturbi Specifici dell'Apprendimento e dei Disturbi dell'Attenzione, è importante considerare criticamente la formulazione di tali diagnosi. I punti deboli delle diagnosi, come l'ambiguità dei criteri, la sovrapposizione dei sintomi e la mancanza di considerazione delle variabili emotive, sociali e culturali, possono portare a una iper-diagnosi e a una serie di rischi. È fondamentale adottare una prospettiva globale e considerare attentamente il contesto individuale prima di formulare una diagnosi e garantire che le persone ricevano il supporto adeguato, senza essere eccessivamente etichettate o medicalizzate.

Dott.ssa Serena Tomassetti